Sunku gydyti reumatoidinį artritą yra susijęs su lėtinės autoimuninės uždegimo atsiradimu sąnarių sinovialinėje membranoje ir agresyvaus sinovito vystymuisi, kuris sunaikina mažų ir didelių sąnarių galvos sąnarių kremzlę ir kaulinį audinį. Liga yra progresuojanti gamtoje, nes nuolatinis uždegimo aktyvumas daugelį metų ir dešimtmečių [1]. Nesteroidiniai (NSAID) ir steroidiniai (GC) vaistai nuo uždegimo suteikia tik laikiną skausmo ir klinikinių aktyvumo požymių sumažėjimą. Didžiausias RA dažnis yra 45–55 metų amžiaus, todėl gydytojui atsiranda papildomų sunkumų. RA pacientams daugelį metų reikia nuolatinio priešuždegiminio gydymo. Pagyvenusių žmonių kontingentas yra padidėjusios nesteroidinių vaistų nuo uždegimo komplikacijų rizikos grupė, susijusi su amžiumi, taip pat dėl ​​to, kad dažnai pasireiškia sergamumas ir narkotikų vartojimas dėl jų priežasties [2]. Baziniai (lėtai veikiantys) priešuždegiminiai vaistai (DMARD) tam tikrais atvejais gali paskatinti klinikinių remisijų atsiradimą RA, tačiau jie daugiau nei NVNU ir GK slopina sinovito aktyvumą ir sulėtina sunaikinimo progresavimą [3]. Nepaisant to, tam tikro paciento gydymas 10–20 metų reikalauja ne tik veiksmingos pagrindinių ligos apraiškų slopinimo, bet ir ilgalaikio vaisto vartojimo galimybės. Dauguma DMARD (aukso druskų, D-penicilamino, alkiluojančių citostatikų) RA yra labai veiksmingos, tačiau tik 30–50% pacientų toleruoja šio tipo gydymą ilgiau nei 12 mėnesių. Be to, kai padidėja kai kurių iš šių vaistų (aukso druskų, D-penicilamino, ciklofosfamido, prospidino) gydymo trukmė, atsiranda sunkių ir galimai gyvybei pavojingų komplikacijų („auksinis“ inkstas, „auksinis“ plaučių, membraninis glomerulonefritas, myasteninis sindromas, vaistų sukelta lupus). hemoraginis cistitas, šlapimo pūslės vėžys ir tt). Pastaraisiais metais metotreksatas RA dažniausiai vartojamas kaip DMARD, kuris yra susijęs su jo veiksmingumu daugumoje pacientų ir gana daug tolerancijos daugeliui mėnesių ir metų daugumai pacientų. Sulfazalazinas taip pat gerai toleruojamas RA, tačiau labai veiksmingas seronegatyviems ligos variantams, ne visada įmanoma pasiekti 50% pagerėjimą pagal Amerikos reumatologijos koledžo (ACR) kriterijus su aktyviais seropozitiniais variantais. Todėl, kaip ir plaquenil, sulfazalazinas dažniausiai vartojamas derinant RA pagrindinę terapiją. DMARD toksinio poveikio laipsnis nustatomas ne tik nuo lengvo ar vidutinio sunkumo nepageidaujamų reakcijų, kurios reikalauja tik laikinai nutraukti gydymą, dažnio, kaip ir dėl galutinio vaisto pašalinimo dėl netoleravimo dažnumo. Todėl gydytojams, reumatologams labai svarbu sukurti veiksmingus metodus ir saugiausią terapiją.

Pažanga tiriant pagrindinę RA patogenezę ir supratimą apie aktyvuotų T-limfocitų proliferacijos vaidmenį, sukeliant padidėjusio jautrumo reakcijas Th1 mechanizmu (TNF-a, IFNg, IL-2, IL-12) [4], kurios išskiria tarpininkus, reguliuojančius B funkcijas. - ląstelės, makrofagai, fibroblastai (priešuždegiminių mediatorių sintezė) leido nustatyti pagrindinį šių ląstelių vaidmenį reumatoidinio sinovito vystyme ir progresavime [5,6].

Leflunomidas (Arava) (gaminamas farmacinės bendrovės Aventis, Vokietija) yra vaistas, specialiai skirtas RA gydymui, kuris slopina fermento dehidroorotato dehidrogenazę, reikalingą uridino monofosfato sintezei. Pirimidino nukleotidų sintezės sumažėjimas sukelia aktyvuotų T-ląstelių proliferacijos slopinimą ląstelių ciklo G1 fazėje [7]. Pakeičiamas T-ląstelių autoimuninis atsakas: slopinama priešuždegiminių citokinų sintezė, sumažėja antikūnų sintezė B-ląstelėse [8]. Leflunomido įtakoje NF-kb transkripcijos faktorius yra slopinamas [9] (faktorius, reikalingas genų, koduojančių priešuždegiminių mediatorių sintezę), COX-2 slopinimas [10], adhezijos molekulių sintezė [11], citokinų TGFb gamybos padidėjimas [12], blokuoja T- ir B-limfocitų proliferaciją.

Leflunomidas yra „provaistas“, virškinimo trakte ir plazmoje jis greitai virsta aktyviu metabolitu, malononitrilamidu (A77 1726), kuris, skirtingai nuo leflunomido, turi atvirą aromatinį žiedą. Veikiant aktyviam metabolitui A77 1726, gydomasis leflunomido aktyvumas yra tarpinis. A77 1726 įtakoje ląstelių skaičius nesumažėja. Leflunomidas neturi įtakos žmogaus fagocitozei [13] ir nesumažina IL - 4 ar IL - 2 receptorių gamybos [14]. Visos šios savybės leidžia gydyti leflunomidą kaip imunomoduliatorių, o ne kaip imunosupresantą [15]. Be to, leflunomidas gali slopinti COX-2 sintezę, turinčią įtakos prostaglandinų pusiausvyrai uždegimo srityje [10,16].

Leflunomido pusinės eliminacijos laikas yra nuo 14 iki 18 dienų. Išvestas vaistas per inkstus ir virškinimo traktą lygiomis dalimis [17,18]. Gydymo leflunomidu šalutinis poveikis pastebėtas> 5% pacientų ir daugiausia yra lengvas arba vidutinio sunkumo [17,19]. Remiantis šiuolaikiniais duomenimis, leflunomido vartojimas nėra derinamas su padidėjusia piktybinių navikų rizika [20]. 1998 m. Rugsėjo mėn. JAV maisto ir vaistų administracija patvirtino Leflunomido naudojimą RA; nuo to laiko pasaulyje yra daugiau nei 200 000 pacientų, vartojančių vaistą RA gydymui [21].

Narkotikas Arava (leflunomidas) neseniai buvo naudojamas RA gydymui mūsų šalyje. Ankstesniuose pranešimuose [22] pristatėme šio vaisto gydymo patirtį 50 pacientų, sergančių aktyviu RA 18 mėnesių. Iki šiol patyrė gydant RA sergančius pacientus 3 ar daugiau metų, kuriuos norėtume aptarti šiame straipsnyje.
Arava buvo skiriama 50 aktyvių RA pacientų. Šią pacientų grupę daugiausia atstovavo moterys (92% pacientų); 84% pacientų buvo seropozitiniai reumatoidiniam faktoriui (RF); vidutinis pacientų amžius buvo 54,5 ± 12,4 metų; 30 proc. pacientų RA paskyrimo Aravoje metu trukmė buvo mažesnė nei 3 metai, 46–4–10 metų ir 24 proc. - daugiau nei 10 metų. 70% pacientų buvo užregistruoti III - IV radiografiniai etapai. Išskyrus 2 pacientus, RA aktyvumas buvo II - III laipsnis, o pagal Europos antireumatinės lygos (EULAR) kriterijus pagal ligos aktyvumo balą (DAS), visi pacientai turėjo vidutinio ir didelio RA aktyvumą. 35 pacientai (70%) gydymo pradžioje turėjo papildomų sąnarių pasireiškimo atvejų, kuriuos apibūdino: bendrosios institucinės apraiškos (karščiavimas, limfadenopatija, anemija, svorio netekimas) 56%, reumatoidiniai mazgeliai 14%, vaskulito ir polineuropatijos pasireiškimai 44% pacientų. Vienu atveju pasireiškė Sjogreno sindromas, 1 - perikarditas ir 1 - miokarditas.

33 šios grupės pacientai (66%) buvo vyresni nei 50 metų. Jų vidutinis amžius buvo 61,03 ± 8,17 metų (M ± d), 15 pacientų (46%) buvo jaunesni nei 60 metų, 11 pacientų (33%) buvo jaunesni nei 70 metų ir 7 - (21%). - daugiau nei 70 metų. 88% pagyvenusių pacientų buvo seropozityvūs reumatoidiniam faktoriui (RF), 75% pacientų buvo DAS ligos aktyvumas ir aukštas laipsnis, papildomos sąnarių apraiškos buvo aptiktos pradėjus gydymą Arava 64%. Senyvo amžiaus pacientams 14 pacientų buvo pastebėta virškinimo organų patologija: skrandžio opa arba 12 dvylikapirštės žarnos opa, atitinkamai 3 ir 4 pacientams; erozinis gastritas 2 pacientams; 6 pacientams buvo nustatyti cholelitiazės ir lėtinio cholecistito klinikiniai ir ultragarsiniai požymiai. Urogenitalinę patologiją daugiausia atstovavo urolitizė (10 pacientų). 5 atvejais buvo aptiktos moterų lytinių organų ligos: gimdos fibroma, endometriozė - atitinkamai 4 ir 1 pacientui. 2 pacientams buvo lėtinis paprastas bronchitas be paūmėjimo, 1 sirgo bronchektaze, 1 paciento anamnezėje buvo infiltracinė tuberkuliozė. Arterinė hipertenzija pasireiškė 13 pacientų.
Vaistas buvo skiriamas pagal standartinę schemą: pirmas 3 dienas po 100 mg per parą, po to 20 mg per parą. Kai kuriems pacientams dozė laikinai sumažėjo iki 10 mg per parą. atsiradus netoleravimo reakcijoms. Aravos veiksmingumas buvo įvertintas pagal jo poveikį aktyvumo ir RA progresavimo rodikliams.

Artikulinio sindromo sunkumas (skausmingų ir uždegimų sąnarių skaičius, skausmo intensyvumas ir bendra sveikatos būklė buvo vertinama pagal vizualią analoginę skalę, Ritchie indeksas), ryto standumo trukmė, pacientų funkcinė būklė (Lee testas, sveikatos klausimynas - HAQ), rentgeno progresavimas buvo įvertintas pagal mūsų modifikuotą Sharpe [23] metodas, kuriame skaičiuojamas erozijos skaičius rankose ir kojose bei sąnario erdvės susiaurėjimo laipsnis; siekiant įvertinti artimųjų skilimų sunaikinimo ir susiaurėjimo progresavimo greitį buvo naudojamas progresavimo koeficientas (CR.). Papildomų sąnarių apraiškų buvimas ir dinamika buvo vertinami kliniškai ir naudojant radiografinius ir ultragarsinius metodus. Laboratorija įvertino ESR, CRP, biocheminius, klinikinius kraujo parametrus ir šlapimo analizę.

Daugumai pacientų Arava poveikis pasireiškia praėjus 4–5 savaitėms po gydymo pradžios. Po 1 gydymo mėnesio, 24% pacientų, o po 4 mėnesių - jau 72% pacientų sumažėjo aktyvumo parametrai. Be to, pusė pacientų iki ketvirtojo gydymo mėnesio veiksmingumas pasiekia 50–70% pagerėjimą (geras ir labai geras gydymo poveikis). Po 12 mėnesių gydymo Arava veiksmingumas pastebėtas daugiau nei 90% pacientų ir išlieka tokiame pačiame lygyje, kai gydymas tęsiamas ilgiau.

Vertinant ligos aktyvumo indekso (DAS) dinamiką įvairiose modifikacijose [27,28,29,30] - DAS3, DAS4, DAS28, matyti, kad po 6, 12, 18, 24 ir 36 mėnesių Arava žymiai sumažino ligos aktyvumą, ir DAS sumažinimo sunkumas atitiko gerą gydymo poveikį (EULAR kriterijai). Taigi po 6 mėnesių gydymo Arava klinikinė ir laboratorinė remisija pagal EULAR kriterijus buvo pasiekta 13% (DAS28) - 30% (DAS4) pacientų, po 12 gydymo mėnesių daugiau nei 1/4 pacientų, o po 1,5 metų - daugiau kaip 50% pacientų, kurie sutampa su Arava veiksmingumu pagal ACR kriterijus.

Pažymėtina, kad daugumoje pacientų Arava veiksmingumas išlieka 70% sumažėjęs skausmingų ir uždegimų sąnarių, ESR ir CRP kiekis ir gydymo metu 3 metus. Lyginant Aravos efekto vystymosi greitį ir sunkumą 50 metų amžiaus žmonių grupėje, gydomoje Aravoje (50 pacientų), abiejų grupių gydymo veiksmingumo skirtumai nebuvo dideli, nors poveikis vyresniems pacientams pirmąjį gydymo mėnesį vis dar yra mažesnis.. Tačiau po 4 gydymo savaičių uždegimų sąnarių (BC) skaičius sumažėjo = 20%, o likusių artikulinio sindromo parametrų teigiama dinamika pagal ACR kriterijus pasiekė vidutinį poveikį. Senyviems pacientams skausmo sindromas yra mažesnis (Richie indeksas - sąnarių skausmo laipsnis palpacijos ir skausmo lygiu 100 mm regėjimo skalėje - VAS). DAS4 ir DAS28 aktyvumo indeksų dinamika pagyvenusių pacientų grupėje taip pat atspindi panašų Arava veiksmingumą skirtingo amžiaus pacientams.

Mes jau pranešė, kad Arava lėtina rentgeno progresavimą, o po šešių mėnesių nuo gydymo pradžios pastebėtas staigus naujų erozijų atsiradimas rankų ir pėdų sąnariuose, o naudojant kitus DMARD, pastebėtas ryškus sunaikinimo progresavimo sulėtėjimas 12 mėnesių nepertraukiamo gydymo [22]. Po 18 mėnesių trukusios gydymo Arawa pacientų, sergančių ilgalaikiu aktyviu RA, kaulų remonto atvejis taip pat aprašytas remisijos metu [31]. Pailginus gydymą Arawa iki 36 mėnesių trims pacientams, kaulų erozijos skaičius padidėjo minimaliai (1-2 kartus per 12 mėnesių), o kitais atvejais mažos sąnarių erozijos nebuvo.

Pažymėtina, kad Arava yra gerai toleruojama tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju jo vartojimo laikotarpiu. Dauguma nepageidaujamų reakcijų atsiranda per pirmuosius gydymo mėnesius. Senyvo amžiaus žmonių grupėje leflunomido vartojimas parodė, kad vaisto toleravimas yra patenkinamas, nors ir šiek tiek blogiau negu mažiau nei 50 metų pacientų grupėje. 89% pacientų (29 pacientai) pasireiškė įvairios ne sunkios nepageidaujamos reakcijos, kurios ne visada buvo susijusios su Arava vartojimu. Senyviems pacientams dažniau išsivysto Arava būdingi netolerancijos simptomai. Dažniausi ir neabejotinai susiję su gydymu buvo 67% pacientų alergiški odos lokalizacijos simptomai (niežėjimas, rečiau su išbėrimu), taip pat virškinimo trakto disfunkcija (viduriavimas, vidurių pūtimas, pykinimas). Pagyvenusiems pacientams mes buvome priversti nutraukti Aravą 6 atvejais dėl nuolatinio niežulio ir 1 atveju dėl pasikartojančio vidutinio intensyvumo viduriavimo, nepaisant laikino gydymo nutraukimo, sumažinant dozę iki 10 mg per parą. netoleravimo simptomų gydymas. Jaunesniems nei 50 metų asmenims šie nepageidaujami simptomai buvo mažiau patvarūs ir palaipsniui išnyko be galutinio Aravos panaikinimo. Pusė pacientų, kuriems Arava buvo atšaukta dėl niežulio, anksčiau pasireiškė alerginių reakcijų kitiems pagrindiniams vaistams, kurie turėtų būti gydytojo rekomendacija, kad šie pacientai būtų labiau dėmesingi. 4 senyvo amžiaus pacientams serumo transaminazių, šarminės fosfatazės, g-glutamilo transpeptidazės koncentracija padidėjo daugiau nei 1,5 karto, tačiau jokiu būdu nebuvo priežastis nutraukti gydymą ir buvo atlikta savarankiškai. Padidėjęs plaukų slinkimas dažniau pasireiškė jauniems žmonėms, tačiau taip pat buvo 5 pacientai, vyresni nei 50 metų. Sumažinus dozę arba nutraukus gydymą iki 3-4 savaičių, plaukų slinkimas sustojo ir gydymo pradžioje jis nebebus pasikartojantis.

Gripo sindromas (gripo sindromas), susijęs su vaisto vartojimu, pasireiškiantis negalavimų, šaltkrėtis, nedidelės karščiavimas, mialgija ir padidėjęs sąnarių skausmas, pasireiškė tik senyviems pacientams (3 atvejais) ir įvyko po trumpo gydymo.
36 mėnesių gydymo Arawa metu 37 ligonių, kuriems buvo ūminis kvėpavimo takų virusas, atvejai buvo užfiksuoti 11 pacientų, kurie nebuvo užsitęsę ir nesiskiria nuo kvėpavimo takų ligų. 3 pacientams pasireiškė ūminio pneumonijos požymiai; 1 pacientas lėtai padaugino lėtinę pikonefritą. Visais atvejais, kai pasireiškė infekcijos simptomai, gydymas Arawa buvo nutrauktas, atliktas antibakterinis gydymas. Nutraukus infekcinę ligą, leflunomidas buvo atnaujintas. Infekcinių ligų dažnis Aravos fone nepriklauso nuo pacientų amžiaus.
Infekcinių ligų raida, trumpalaikis kepenų fermentų kiekio padidėjimas, trumpalaikis nestabilus hipertenzijos kursas rodo tik galimą ar neįkainojamą ryšį su narkotikų vartojimu (atsižvelgiant į ilgalaikį NVNU vartojimą, kartu atsirandančių ligų buvimą ir kartu vartojamus vaistus). Nebuvo sunkių infekcinių ligų, ryškus kepenų funkcijos sutrikimas, nuolatinis kraujospūdžio padidėjimas, atsparus antihipertenziniam gydymui. Stebėjimo laikotarpiu nebuvo rimtų nepageidaujamų reiškinių.

Literatūroje aprašoma, kad apie 7–8% pacientų Aravos fone atsiranda arterinė hipertenzija [32], tačiau mūsų pacientų grupėje, nepaisant amžiaus, šis reiškinys nebuvo pastebėtas, nors 13 pacientų, vartojusių Arava, sirgo arterine hipertenzija. ir gavo antihipertenzinį gydymą. Neuropatijos raida aprašyta vartojant Arava senyvo amžiaus žmonėms: dažniau - sensorinę neuropatiją ir, retiau, jutiklio-motorinę neuropatiją [33,34]. Pacientų amžius svyravo nuo 57 iki 78 metų, vidutinė gydymo trukmė iki pirmosios neuropatijos pasireiškimo buvo 7,5 mėn. (nuo 3 savaičių iki 29 mėnesių). Visi pacientai buvo gydomi įvairiais vaistais, įskaitant antidiabetinius preparatus (4), statinus (2), almitriną (1). Nutraukus leflunomidą, pusėje pacientų neuropatijos simptomai sumažėjo, likusiems pacientams jie nepasikeitė. Deja, iš šių ataskaitų sunku suprasti šios patologijos ryšį su Aravos vartojimu ar su tuo susijusių ligų (diabeto, aterosklerozės) pasireiškimu.

Taigi, Arava yra veiksminga pagrindinė RA gydymo priemonė. Poveikio atsiradimo dažnumas ir netoleravimo simptomų atsiradimo dažnis beveik nepriklauso nuo pacientų amžiaus, nors vaistas mūsų pacientų grupėje dažniau turėjo būti panaikintas dėl netolerancijos vyresniems nei 50 metų pacientams.

Literatūra

1. Balabanova R.M. "Reumatoidinis artritas", aprašytas Reumatologijos vadove M., 1997
2. Nasonov E.L. „Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai reumatinėms ligoms: gydymo standartas“. Russian Medical Journal, 9, Nr. 7–8, 2001, 265–270.
3. Chichasova N.V. "Įvairių reumatoidinio artrito kurso variantų gydymas" Maskvos medus. Journal, 1997, Nr. 1, 21–26
4. Berner B, Akca D, Jung T ir kt. Th1 ir Th2 citokinų, ekspresuojančių CD4 + ir CD8 + T ląsteles reumatoidiniu artritu, analizė, atliekant fibrocitometriją. J Rheumatol 2000, 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Naujos įžvalgos apie reumatoidinio artrito patogenezę. J Rheumatol 2000, 39: 3–8.
6. Breedveld FC. Naujos įžvalgos apie reumatoidinio artrito patogenezę. J Rheumatol 1998, 53: 3–7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y-Z, Caulfield JP, et al. Imunosupresantas Leflunomidas slopina limfocitų proliferaciją slopindamas pirimidino biosintezę. J. Pharmacol Exp Ther 1995, 275: 1043–9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Imunosupresinio agento leflunomido B ląstelių funkcijos susikaupimas. Transplantacija 1996; 61: 635–42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Imunosupresinis leflunomido metabolitas (A77 1726) blokai TNF-priklauso nuo branduolinio faktoriaus kb aktyvavimo ir genų ekspresijos. J Immunol., 1999, 162, 2095–2102.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. COX-2 aktyvumas yra stipresnis nei COX-1 arba iNOS indukcija. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
11. Kraan, M.C., Reece, R.G., Bargas, F.C. ICAM-1 ir MMP-12 ekspresija reumatoidiniame audinyje po gydymo leflunomidu arba metotreksatu. 63 Ann.Scient. Susipažinkite Amer.Coll.Rheumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y. et al. Naujasis imunomoduliacinio vaisto mechanizmas, leflunomidas: imunosupresinio citokino, TGF-bl padidėjimas ir imunostimuliacinio citokino, IL-2, slopinimas. Transplaht. Proc. 1996, 28, 3079–3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R ir kt. In vitro oksidacijos in vitro trūkumas nepaveikiant paviršiaus žymeklio moduliacijos. Agentų veiksmai 1994 m. 41 Spec. Iss.:276–8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Ciklosporino ir leflunomido skirtingi poveikiai in vivo: Transplantacija 1995 m. Vasario 15 d., 59: 382–9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomidas: jos naudojimo aktyvaus reumatoidinio artrito apžvalga. Drugs 1999; 58: 1137–64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Priešuždegiminis vaistas in vitro COX-2 stipriau nei COX-1 arba iNOS indukcija. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
17. Amitabh Prakash ir Blair Jarvis. Leflunomidas - aktyvios RA naudojimo apžvalga. Drugs 1999; 58: 1137–1164.
18. D.V. Reshetnyak, E. L. Nasonovas. Naujos RA gydymo kryptys: veikimo mechanizmai ir leflunomido klinikinis veiksmingumas. Mokslinė ir praktinė reumatologija, 616.72–002.77–08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, V. kryptis. Dvejų metų aktyvaus RA gydymas leflunomidu, lyginant su placebu arba metrexatu. Artrito reumas. 1999 m. 42: Anotacija.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomidas: RA gydymui. Narkotikai šiandien. 2000; 36: 383–394.
21. Amerikos reumatologijos koledžas, Erik Matteson, John J.Cush. Ataskaitos apie leflunimido hepatotoksiškumą RA sergantiems pacientams. 2001 m.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina et al. "Naujas pagrindinis vaistas reumatoidinio artrito gydymui - Arava (leflunomidas): daugelio mėnesių naudojimo patirtis." Breast Cancer, 2004, 12 tomas, Nr. 2, p. 124–128.
23. Krel A.A, Bolotin E.V., Kanevskaja M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. RA apraiškų apibūdinimas, apibūdinantis jo evoliuciją. I. Reumatoidinio artrito sunkumo įvertinimo metodas ir rankų ir kojų sąnarių progresavimo greitis. Vopr. reumatizmas 1981, 3: 11–15.
24. Felsonas DT, Anderson J., Boers M. et. al. "Amerikos reumatologijos koledžas artritu archeologijoje artritas" Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727-735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ et al. Individualus ryšys tarp radiologinės žalos progresavimo ir RA. J Rheumatol 1997, 24: 20–7.
26. Nasonov EL, Chichasova N.V., Baranovas A.A. et al. K-reaktyvaus baltymo klinikinė reikšmė RA (literatūros apžvalga ir duomenys). Wedge.Med.1997; 6: 34–36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van`t Hof M.A., van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M. A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B.A. RA matavimo rodikliai. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J.S., Breedveld F.C, Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G.L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38–43.
29. Prevoo M.L.L., van`t Hof M. A., Kuper H. H., van Leeuwen M.A., van de Putte L..B.A., Van Riel P.L.C.M. Modifikuoti ligos aktyvumo balai, į kuriuos įeina dvidešimt aštuoniolika sąnarių. Arthritis Rheum 1995; 38: 44–48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, van't Hof MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Europos vystymosi nuo reumatizmo atsako kriterijai RA. Artritas Rheum. 1996 m. 39: 34–40.
31. Erosijos gijimas Aravoje
32. AG ant Aravos
33. Carulli M.T. „Periferinė neuropatija: nepageidaujamas leflunomido poveikis?“ Reumatologija? 2002 m. 41: 952–953
34. K. Martin., F. Bentaberry, C. Dumoulin ir kt. „Su leflunomidu susijusi neuropatija: atvejų serija“ Ann. Rheum. Dis., 2005, 64: 649–650

Ortozės naudojimas: nauda ar žala? +5

2 sunkios dienos obyznanostі schrodo reumatoidinis artritas +7

Reumatoidinis artritas: metotreksatas Vs Arava

Reumatoidinis artritas (RA) yra nežinomos etiologijos autoimuninė liga, kuriai būdingi nuolatiniai progresyvūs sąnarių pažeidimai ir daugybė papildomų sąnarių (sisteminių) apraiškų.

Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, RA jau seniai buvo transformuota iš medicininės prie socialinės ir ekonominės XXI amžiaus problemos. Šios išvados pagrindas buvo šie faktai.

RA yra plačiai paplitusi liga - kenčia daugiau nei 1% pasaulio gyventojų. Po 12–15 metų nuo ligos pradžios maždaug 70% pacientų praranda gebėjimą dirbti, o trečdalis - visiškai neįgalūs. Tuo pačiu metu 75% pacientų tampa neįgaliais iki pensinio amžiaus - moterys iki 44 metų ir vyrai iki 49 metų. Pacientų, sergančių RA, gyvenimo prognozė yra tokia nepalanki, kaip ir vėžio (IV stadijos limfomos granulomatozė), nuo insulino priklausomo cukrinio diabeto, insulto ir trivaskulinės vainikinių arterijų ligos. Vidutinė RA pacientų gyvenimo trukmė yra 10–15 metų trumpesnė už numatomą amžiaus lygį, o 5 metų išgyvenimas su šios ligos sisteminiais variantais neviršija 50%.

Kitas nusivylęs faktas taip pat laikomas visiškai įrodytu - RA buvo 2 kartus padidėjęs nuo miokardo infarkto ir insulto, palyginti su visuotine populiacija, be to, RA sergančių pacientų širdies ir kraujagyslių mirtingumo rodikliai buvo didesni nei tokioje klasikinėje rizikos grupėje kaip pacientai. cukrinis diabetas. Pažymėtina, kad mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų rizikos padidėjimą galima atsekti jau debiutuojant RA, susijusį su sąnarių sindromo sunkumu ir seropozitumu reumatoidiniam faktoriui, o ne klasikiniams (hipertenzijai, rūkymui, hiperlipidemijai, diabetui ir kt.) Aterosklerozės rizikos veiksniams.

RA sukelta ekonominė žala yra panaši į koronarinės širdies ligos (įskaitant CABG chirurgiją) ir neoplastinių ligų gydymo išlaidas. Taigi, remiantis JAV Nacionalinio sveikatos instituto duomenimis, 1995 metais 82,4 mlrd. Dolerių buvo išleista šios šalies sąnarių ligai. Vakarų Europoje pirmojo RA paciento kaina yra 15 000 eurų per metus.

Kadangi RA etiologija nežinoma, todėl neįmanoma atlikti veiksmingo etiotropinio gydymo, kurio tikslas - geriausia išgydyti kančias. Sukauptos žinios apie uždegimo ir autoimunijos vystymosi mechanizmus buvo pagrindas ankstyvo (ne vėliau kaip 3 mėn. Nuo artrito debiutui) ir agresyvios „patogenetinės (bazinės) terapijos“ - gydymo citotoksiniais vaistais (metotreksatu, lefluanamidu, ciklofosfamidu) koncepcijai, kuri atsirado reumatologijoje, daugiausia dėl onkologijos, su visais jų akivaizdžiais pasiekimais ir vienodai akivaizdžiais trūkumais.

Per pastaruosius 10 metų šiuolaikinė reumatologija padarė didelį šuolį kuriant ir diegiant naujus pagrindinius priešreumatinius vaistus į klinikinę praktiką, dėl kurios gerokai pagerėjo gyvenimo kokybė, ilgalaikė prognozė ir, atitinkamai, padidėjo pacientų išgyvenimas. Nuo 1985 m. Iki šiol metotreksatas (MT) išliko „aukso“ standartu reumatoidinio artrito (RA) gydymui. Šio narkotiko neabejotini privalumai, atsiradę dėl onkologijos reumatologinės praktikos, yra didelis efektyvumas (iki 65%) ir palyginti geras toleravimas daugumai pacientų. Tolesnė pažanga kuriant naujus labai veiksmingus pagrindinius vaistus sukėlė leflunomido (Arava, Aventis), pirmojo vaisto, skirto gydyti reumatoidiniu artritu, sukūrimą.

Priešingai nei MT, kuris daugiausia veikia purino metabolizmą, pagrindinis leflunomido poveikis yra susijęs su pirimidinų sintezės slopinimu. Prisiminkite, kad cheminė leflunomido struktūra yra mažos molekulinės masės sintetinis izoksazolo darinys, kurio terapinis aktyvumas siejamas su virškinimo trakte ir plazmoje susidariusiu aktyviu metabolitu, malononitrilamidu („teriflunomidu“, A77-1726) ir sudaro daugiau kaip 95% vaisto kraujyje. Metabolitas A77-1726 slopina pirimidino de novo sintezę, slopindamas fermento dehidrofolato dehidrogenazę, kuri yra reikalinga uridino monofosfato sintezei, kuri veda prie daugelio imuninės uždegiminių kaskadų pokyčių: aktyvuojamų T-limfocitų proliferacijos slopinimo ląstelių ciklo G1 fazėje; blokuoja priešuždegiminių citokinų (IL-1, IL-10, TNF-α, IFN-γ) stimuliuojamąjį poveikį; T priklausomų antikūnų sintezės sumažėjimas pagal B limfocitus; padidėjusi TGF-β gamyba, kuri blokuoja T / B limfocitų proliferaciją ir daug kitų poveikių. Skirtingai nuo metotreksato, A77-1726 neturi įtakos žmogaus fagocitozės mechanizmams, neslopina interleukino-6 sintezės (kuri pasireiškia tik esant vidutiniam ESR ir C reaktyvaus baltymo kiekio sumažėjimui gydymo metu), nesumažina interleukino-4 ar interleukino-2 receptorių gamybos. Taigi vaisto farmakologinio aktyvumo, imunomoduliuojančių mechanizmų buvimas ir tiesioginio citotoksinio poveikio nebuvimas neleidžia priskirti klasikiniams citostatikams.

Leflunomido veiksmingumas ir saugumas pacientams, sergantiems reumatoidiniu ir psoriaziniu artritu, buvo įrodyta daugelyje centrinių kontroliuojamų tyrimų. Didžiausias daugiacentris, randomizuotas, placebu kontroliuojamas tyrimas (RCT), lyginant metotreksato (7,5-15 mg per savaitę) ir leflunomido veiksmingumą (100 mg per parą pirmąsias 3 dienas, tada kasdien 20 mg per parą), 1999 m. Jungtinėse Valstijose (kontroliuojama Maisto ir vaistų administracijos (FDA)) ir joje dalyvavo 482 pacientai (US301 protokolas). Gydymo veiksmingumo analizė, atlikta iki 52-osios vaisto vartojimo savaitės pabaigos, parodė, kad, lyginant su nepageidaujamomis reakcijomis (22% leflunomido grupėje ir 10,4% MT), leflunomido veiksmingumas yra mažesnis kaip MT (patikimas atsakas pagal ACR20 kriterijus buvo pastebėtas 52% pacientų, vartojusių leflunomidą ir 46% metotreksato grupėje). Radiografinio sąnarių naikinimo progresavimo įvertinimas taip pat parodė statistiškai reikšmingo skirtumo tarp MT ir leflunomido. Nėra reikšmingo leflunomido hepatotoksinio poveikio, kurį patvirtina Jungtinių Amerikos Valstijų (FDA) ir Vakarų Europos šalių (EMEA) nacionalinių duomenų bazių analizės rezultatai. Tyrimų, kuriuose buvo tiriamas kombinuoto gydymo su leflunomidu ir MT veiksmingumas, rezultatai parodė, kad nepageidaujamas šalutinis poveikis dažniausiai nepadidėjo. Tačiau literatūros duomenys [1–4] ir mūsų pačių klinikinė stebėjimo patirtis rodo, kad reikia atidžiau stebėti galimą nepageidaujamų reakcijų atsiradimą šiems pacientams. Atsižvelgiant į leflunomido veikimo mechanizmų įvairovę ir unikalumą, pagrindžiantį teorinę galimybę sustiprinti antiproliferacinį ir priešuždegiminį vaisto poveikį, kai jis vartojamas kartu su TNF-α blokatoriais, ypač svarbūs yra šio derinio, kuris nėra prastesnis už derinį su metotreksatu, veiksmingumas. Didžiausias leflunomido poveikis T-ląstelėms rodo galimą kombinuoto naudojimo su monokloniniais antikūnais prieš CD20 (rituksimabą) veiksmingumą, tačiau tam reikia atitinkamų papildomų tyrimų.

Taigi, šiuo metu nėra abejonių, kad leflunomidas, atitinkantis visus pagrindinius antireumatinius vaistus, kartu su metotreksatu, yra vertas vieta gydant pacientus, sergančius aktyviu reumatoidiniu artritu ir psoriaziniu artropatija.

Naudotų literatūros sąrašas (pagrindinis):

1. Amerikos reumatologijos koledžas reumatologijos gairėse: Reumatoidinio artrito gydymo gairės. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
2. „Scott DL“, „Symmons DP“, „Coulton BL“, „Popert AJ“: ilgalaikis reumatoidinio artrito gydymo rezultatas: rezultatai po 20 metų. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
3. „Pinkus T“, „Callahan LF“: rimato reumatoidinio artrito mirtingumas rimtai - nuspėjamieji žymenys, socialinė ir ekonominė būklė bei sergamumas. J Rheumatol 1986, 13: 841-845.
4. Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
5. Strand V, Cohen S, Schiff M et al.: Aktyvaus reumatoidinio artrito gydymas su leflunomidu, lyginant su placebu ir metotreksatu. Arch. Intern. Med. 1999 m. 159: 2542-50.
6. Cohen S, Cannon Gw, Schiff M et al.: Dvejų metų aklas, atsitiktinės atrankos būdu kontroliuojamas reumatoidinis artritas su leflunomidu, lyginant su metotreksatu. Artritas Rheum. 2001 m. 44: 1984-1992.
7. Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: Gydymas leflunomidu rodo radiografinį reumatoidinio artrito progresavimą. Trijų atsitiktinių imčių kontroliuojamų leflunomido pacientų, sergančių aktyviu reumatoidiniu artritu, tyrimų rezultatai. ArtritasRheumas. 1999 m. 43: 1345-51.
8. Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic ir kt.: Leflunomido ir metotreksato gydymo lyginamasis vertinimas: dvigubai aklas, atsitiktinių imčių daugiacentris tyrimas. Lancet 1999; 353: 259-66.
9. Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. Leflunomido ir metotreksato saugumo duomenų rinkimas vien tik keflunomidu; penkerių metų perspektyvinis tyrimas. 69-asis Amerikos Reumatologijos koledžo metinis susitikimas 2004 m.; 388
10. Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Gydymo leflunomidu, leflunomido / metotreksato ir infliksimabo derinio reumatoidiniam artritui išgyvenimo analizė. 68-asis Amerikos reumatologijos koledžo metinis susitikimas. 2003 m. 793
11. Scarpa R, Manguso F, Orient A ir kt. Leflunomidas psoriaziniame poliartrite. Italijos bandomasis tyrimas. Artritas Rheum. 2001 m. 44 (suppl 9): s 92.
12. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D et al. Leflunomido veiksmingumas ir saugumas gydant psoriazinį artritą ir psoriazę. Artritas Rheum. 2004 m. 50 (6): 1939–1950.
13. Zink A, Listing J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K, et al. Gydymo tęsinys gydant DMARD. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 1274-9.
14. Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM et al. Vandens valymo priemonių derinio naudojimas reumatoidinio artrito gydymui. J. Rheumatol. 2005 m. 32: 1620–1631

Reumatoidinis artritas

Reumatoidinio artrito gydymo metodai: pagrindinė terapija, įvairių grupių priešuždegiminiai vaistai, fizinio ir mechaninio poveikio imuninei sistemai būdai, vietinis gydymas, fizioterapija, dieta.

* Pagrindinis gydymas reumatoidiniu artritu laikomas vadinamaisiais pagrindiniais vaistais. Todėl, kalbant apie pagrindinius vaistus, pradedame pokalbį apie artrito gydymą.

Manoma, kad pagrindiniai vaistai veikia ligos pagrindą, jo „pagrindą“. Šios priemonės yra naudojamos ateityje, atsižvelgiant į jų gebėjimą nutraukti ligos vystymąsi. Tačiau reikia nepamiršti, kad, priešingai nei priešuždegiminiai vaistai ir hormonai, pagrindiniai vaistai neduoda trumpalaikio teigiamo poveikio, ty jie nepašalina ligos simptomų per pirmąsias jų vartojimo dienas ir savaites. Paprastai pagrindiniai vaistai gali veikti ne anksčiau kaip per mėnesį - ir tai yra jų didelis trūkumas.

Be to, beveik nė vienas pagrindinis vaistas nesuteikia garantuoto šimto procentų rezultato. Tai reiškia, kad jie sulėtina artrito vystymąsi, o laikui bėgant daugelis pagrindinių vaistų pagerėja, bet kaip ryškus šis pagerėjimas bus, niekas, net ir labiausiai patyręs reumatologas, negali numatyti iš anksto. Todėl teisingas pagrindinės terapijos pasirinkimas priklauso ne tik nuo gydytojo patirties, bet ir nuo jo intuicijos. Nepaisant to, bet kokie pagrindiniai preparatai turi savų privalumų ir trūkumų, ir dabar juos aptarsime.

Pagrindinė reumatoidinio artrito terapija

Šiuo metu, kaip pradinė terapija, dažniausiai naudojami vaistai yra penkios grupės: aukso druskos, antimaliariniai vaistai, antimikrobinis vaistas sulfasalazinas, D-penicilaminas ir citostatikai.

1. Aukso preparatai (auroterapija).

Aukso preparatai (auranofinas ir aurotiomalatas, taip pat žinomi kaip kriszanolis, miokrizinas, taurenas ir tt) buvo naudojami reumatoidiniam artritui gydyti daugiau nei 75 metus. Pirmą kartą jie buvo panaudoti šiam tikslui dar 1929 m.

Iki šiol aukso preparatai buvo populiariausia reumatoidinio artrito preparatų grupė reumatologams. Tačiau pastaruoju metu, atsiradus tokiam vaistui kaip metotreksatui, jie buvo nustatyti kaip antrinių vaistų grupė, todėl jie buvo naudojami rečiau - daugiausia dėl to, kad metotreksatas yra patogesnis naudoti, pacientams geriau toleruojamas ir mažiau tikėtinas nepageidaujamų reakcijų. Tačiau pacientams, kuriems metotreksatas nepasiekė, žinoma, gali būti skiriami aukso vaistai, žinoma, nesant akivaizdžių kontraindikacijų.

Pastebėta, kad aukso vaistai padeda geriau tiems pacientams, kuriems liga prasidėjo neseniai, ty jie yra naudingi pradiniuose reumatoidinio artrito etapuose. Tuo pačiu metu manoma, kad aukso vaistai yra ypač geri pacientams, kurie serga sparčiai progresuojančia liga, ryškus sąnarių skausmas ir daug valandų ryto standumo, o reumatoidiniai mazgeliai pasirodo anksti, ypač jei nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra blogi pacientui.

Be to, rekomenduojama skirti aukso preparatus tiems, kurie turi ankstyvą kaulų eroziją (rentgeno spinduliuotę) ir aukštus RF reumatoidinio faktoriaus kiekius kraujyje. Tai reiškia, kad aukso preparatai dažniausiai padeda seropozitiniam reumatoidiniam artritui ir daug blogiau - seronegatyviam, kai kraujo reumatoidinio faktoriaus nėra.

Seropozitinio reumatoidinio artrito atveju ilgalaikis aukso vaistų vartojimas gali žymiai sulėtinti ligos simptomų progresavimą ir sąnarių kremzlės sunaikinimą, sulėtinti kaulų cistų susidarymą ir eroziją (uzur) ir dažnai pagerina kaulų mineralizaciją. Izoliuotiems pacientams pastebėta, kad netgi kaulų erozija (usur) išgydo pažeistą rankų ir kojų kaulą.

Be to, aukso preparatai padeda daugeliui sunkių reumatoidinio artrito komplikacijų - Felty sindromo ir vadinamojo sauso sindromo (Sjögreno sindromo), nors pastaruoju atveju aukso preparatai gydo tik ligos sąnarių apraiškas, o ne tikruosius sausus sindromus. Auksas taip pat pasireiškia reumatoidiniu artritu, ty klasikinio seropozitinio reumatoidinio artrito pediatrine versija.

Yra aukso preparatai ir kitos papildomos naudos. Skirtingai nuo metotreksato ir kitų imunosupresantų, jie gali būti naudojami kartu su lėtinėmis infekcijomis ir vėžio ligomis (įskaitant tuos, kurie buvo perkelti anksčiau). Be to, paaiškėjo, kad aukso preparatai turi antibakterinių ir priešgrybelinių poveikių, taip pat gali slopinti skrandžio opų ir gastrito, Helicobacter pylori bakterijos sukėlėjus.

Apskritai, aukso preparatai žymiai sumažina maždaug 70–80% pacientų. Pirmuosius teigiamus pokyčius galima pastebėti praėjus 2-3 mėnesiams po gydymo pradžios, o geriausias rezultatas turėtų būti tikimasi po šešių mėnesių - po metų nuo gydymo pradžios (visiškai nevykdant aukso narkotikų terapinio poveikio po 4-5 mėnesių gydymo rodo, kad jų tolesnis vartojimas netinkamas).

Manoma, kad didžiausias terapinis efektas nuo terapijos pasiekiamas po to, kai pacientas gauna vaistų dozę, kurioje yra vienas gramas (1000 mg) gryno aukso. Ankstesniais metais gydymas buvo nutrauktas ir pasiekė šį ekvivalentą. Tačiau kai kuriems pacientams po tam tikro laiko pasikartojo ligos paūmėjimas, o aukso vaistų skyrimas nepadėjo. Deja, tik vienas aukso gydymo kursas yra veiksmingas. Kartojimas po pertraukos retai naudingas pacientui. Štai kodėl mūsų laikais pradinis „auksinių vaistų“ vartojimas tęsiasi neribotą laiką, tiesiog per metus, nebent, žinoma, pacientui nepageidaujamos aukso reakcijos ir nėra komplikacijų, susijusių su šių vaistų vartojimu.

Aukso vaistų šalutinis poveikis. Deja, daugiau nei trečdalis pacientų gali patirti komplikacijų gydant aukso vaistus. Be to, tai yra neįprasta, iš karto po nepageidaujamų reakcijų ir komplikacijų atsiradimo, pacientams dažnai būna ilgalaikis sąnarių būklės pagerėjimas, kuris, kaip taisyklė, išlieka net ir pasibaigus vaistui. Tačiau komplikacijos dažniausiai išnyksta netrukus pasibaigus aukso vaistų vartojimui.

Dažniausia auroterapijos komplikacija yra „auksinis“ dermatitas rožinių dėmių ir mažų rožinių lizdinių lizdų forma, dažnai lydimas niežulys, ir eozinofilų kiekio padidėjimas kraujo tyrimuose. Toks dermatitas paprastai išnyksta praėjus kelioms dienoms po gydymo aukso preparatais nutraukimo (ypač tuo pat metu skiriant antialerginius vaistus), tačiau retais atvejais jis trunka keletą mėnesių.

Kai reikia atsižvelgti į aukso dermatito atsiradimą, jo apraiškas ypač sustiprina saulės spinduliai. Kartais oda tampa rusvos spalvos; Labai retai odoje gali atsirasti aukso dalelių, atsiradusių melsvai spalvų dėmių. Kai kuriems pacientams aukso dermatito pasireiškimai beveik nesiskiria nuo egzema, kerpės ir kerpės, dėl kurios atsiranda klaidų diagnozuojant šias sąlygas. Ir labai retai, pažengusiais atvejais, jei aukso preparatai nebuvo atšaukti laiku (atsiradus išbėrimui), pacientai turėjo odos nekrozės vietas.

Be aukso dermatito, pacientams, vartojantiems aukso vaistus, kai kuriais atvejais gali pasireikšti burnos gleivinės uždegimas, makšties ar akies jungtys. Gali būti opos burnoje, gerklės skausme ar žarnyne. Kai kuriais atvejais gydant aukso vaistais atsirado neinfekcinis hepatitas ir gelta, kuri greitai išnyko po vaisto vartojimo nutraukimo ir prednizono vartojimo.

Vienas iš rimčiausių auroterapijos šalutinių reiškinių yra inkstų pažeidimas, vadinamas vadinamuoju „auksiniu“ nefropatija, kuri, esant nepalankioms sąlygoms, gali sukelti inkstų paralyžių. Dauguma reumatologų mano, kad, siekiant išvengti nefropatijos, aukso vaistai turi būti atšaukti (bent jau laikinai), jei pacientui šlapimo tyrimuose pakartotinai yra raudonųjų kraujo kūnelių ir baltymų (arba jo pėdsakų).

Šie šalutiniai reiškiniai dažnai pasireiškia pirmaisiais gydymo mėnesiais. Todėl, kad nepraleistų vadinamųjų „auksinių“ komplikacijų, pacientas turėtų reguliariai tikrinti savo odą, kad jam pasirodytų neįprastas bėrimas. Gydytojai, kurie stebi pacientą, bent kartą per mėnesį turi išsiųsti jį į kraujo ir šlapimo tyrimus ir periodiškai stebėti burnos gleivinės būklę. Atrodo, kad burnoje atsiranda opos ar bėrimas, atsiranda odos išbėrimas, pakartotinai pasireiškia baltymų ar eritrocitų šlapime analizė, sumažėja trombocitų, leukocitų, neutrofilų, eritrocitų kiekis ir staigus hemoglobino kiekio sumažėjimas, taip pat pirmieji kitų komplikacijų gydymo požymiai aukso vaistai turi sustoti.

Nepaisant kai kurių trūkumų (labai lėtas gydomojo poveikio vystymasis, dažni šalutiniai poveikiai), aukso junginiai, kurie pasirodė esąs pirmieji ilgai veikiantys priešreumatiniai vaistai, vis dar lieka tarp geriausių ir, pasak kai kurių autorių, geriausi pagrindiniai vaistai reumatoidiniam artritui.

2. Citostatikai (imunosupresantai).

Citotoksiniai vaistai arba vadinamieji imunosupresantai (metotreksatas, arava, remikeid, azatioprinas, ciklofosfamidas, chlorbutinas, ciklosporinas ir kt.) Buvo pasiskirstę reumatologų iš onkologų. Pasak moderniausių reumatologų, citostatikai yra geriausia pagrindinių vaistų grupė ne tik reumatoidinio, bet ir psoriazinio artrito gydymui.

Onkologijoje šie vaistai naudojami ląstelių dalijimui, įskaitant vėžį, slopinti. Be to, citostatikai yra skiriami onkologiniams pacientams didelėmis dozėmis, dėl kurių atsiranda daug komplikacijų. Atsižvelgiant į tai, tiek gydytojai, tiek pacientai yra labai atsargūs dėl citostatikų naudojimo, baiminasi dėl sunkių šalutinių reiškinių.

Tačiau, kalbant apie šių vaistų vartojimą gydant artritą, pavojus yra pernelyg didelis, nes artrologijoje citostatikai naudojami daug mažesnėmis dozėmis nei onkologijoje. Citostatikų dozės gydant artritą yra maždaug 5-20 kartų mažesnės už dozes, naudojamas gydant navikus! Tokie nedideli imunosupresantų kiekiai retai sukelia šalutinį poveikį, tačiau terapinis poveikis dažniausiai yra reikšmingas. Citostatikų vartojimas padeda mažiausiai 70-80% pacientų, o vaistai duoda didžiausią naudą žmonėms, kenčiantiems nuo greitai progresuojančios sunkios reumatoidinio artrito formos.

Šalutinis poveikis yra galimas 15-20% pacientų ir retai sunkus. Dažniausiai tai yra alerginis bėrimas, odos pojūtis, sutrikęs išmatos ir lengvi šlapimo sutrikimai. Visi šie pasireiškimai paprastai išnyksta iš karto po vaisto vartojimo nutraukimo. Kiti šalutiniai poveikiai, kuriuos galima rasti narkotikų anotacijose, atsiranda retai vartojant citostatikų „artritines dozes“.

Tačiau, norint išvengti komplikacijų, būtina stebėti imunosupresantus vartojančio paciento būklę. Kartą per mėnesį reikia ištirti šlapimą, o svarbiausia - kartą per dvi savaites atlikti kraujo tyrimą, paimtą iš piršto, laiku, kad pamatytumėte galimą kraujo formavimo slopinimą. Kas tris mėnesius reikia patikrinti kraujo, paimto iš venų, "kepenų rodmenis". Jei viskas yra tinkama ir pacientas lengvai toleruoja citostatinį gydymą, galima tikėtis akivaizdaus gerovės pagerėjimo jau praėjus 2-4 savaitėms po gydymo pradžios.

Šiuo metu reumatologai dažniausiai naudoja 3 citostatinius vaistus reumatoidiniam artritui gydyti:

Metotreksatas yra geriausias iš geriausių bazinių vaistų reumatoidinio ir psoriazinio artrito gydymui. Šiandien šioms ligoms ji laikoma pasirinktu vaistu. Pagrindiniam reumatoidinio artrito gydymui metotreksatas vartojamas tik vieną kartą (po 10 mg per savaitę). Pirmą kartą pasirenkama tam tikra diena, ty pirmadienis, ir nuo to laiko gydymo metotreksatas imamas tik pirmadieniais. Terapinis poveikis paprastai pasireiškia po 5-6 savaičių nuo metotreksato vartojimo pradžios ir paprastai pasiekia didžiausią per šešis mėnesius ar metus.

Dėmesio! Metotreksato vartojimo dieną patartina nenaudoti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Visomis kitomis dienomis vaistai nuo uždegimo gali būti saugiai naudojami.

Arava arba leflunomidas yra palyginti naujas, perspektyvus pagrindinis vaistas. Manoma, kad aravos veiksmingumas ir toleravimas nėra prastesnis už metotreksatą ir sulfasalaziną. Nors pagal mano pastabas, tai vis dar šiek tiek blogesnė už metotreksatą.

Apskritai, arava yra rekomenduojama pacientams, kuriems yra labai aktyvus artritas, ir tiems, kurie netoleruoja metotreksato. Kartais arava skiriama tiems pacientams, kuriems metotreksatas silpnai padeda - nes kartais arava padeda pacientams, kuriems metotreksatas buvo neveiksmingas (ir atvirkščiai, dažnai pasitaiko, kad metotreksatas padeda pacientui gerai, bet arava nėra). Terapinis poveikis paprastai pasireiškia po 4-6 savaičių nuo Arava vartojimo pradžios ir gali padidėti per 4-6 mėnesius.

Remicade, taip pat žinomas kaip infliksimabas, yra naujas greitai veikiantis ir gana veiksmingas bazinis vaistas. Jis naudojamas tais atvejais, kai kiti pagrindiniai vaistai, ypač metotreksatas, neduoda norimo poveikio. Ir vis dar remikade vartojamas tais atvejais, kai būtina sumažinti vartojamų kortikosteroidų hormonų dozę arba labai didelį artrito aktyvumą. Deja, vis dar yra labai brangus. Nepaisant to, nepaisant didelių sąnaudų, „remikeid“ naudojimas lėtai didėja - dėl to, kad remikade veikia greičiau nei daugelis kitų pagrindinių preparatų.

Tačiau būtina labai atsargiai taikyti remikeid. Labai dažnai pacientai, kurie yra sunkesni už aravą ar metotreksatą, yra toleruojami, o dažniau pasireiškia šalutinis poveikis.
Prieš pradedant gydymą remikeid, būtina nustatyti ir gydyti visas infekcijas, kurias pacientas turi, įskaitant paslėptas, ir gydyti visas abscesas. Galų gale, jei tai nebus padaryta, remikade gali sukelti sunkų nepakankamai gydytų infekcinių procesų paūmėjimą iki sepsio vystymosi. Be to, gydymo remikeid metu, rekomenduojama naudoti antialerginius vaistus, kad būtų išvengta galimų alerginių reakcijų (jos atsiranda gana dažnai). Net ir gydymo metu būtina naudoti patikimus kontracepcijos metodus, kad būtų išvengta nėštumo atsiradimo - nėščioms moterims ir žindančioms motinoms yra visiškai kontraindikuotina (gydymo metu neturėtų būti maitinama krūtimi). Žindymas leidžiamas ne anksčiau kaip praėjus 6 mėnesiams po gydymo pabaigos.

Reumatoidiniam artritui retai naudojami kiti citostatiniai vaistai, tokie kaip azatioprinas (imuranas), chlorbutinas, ciklofosfamidas (endoksanas) ir ciklosporinas (imusporinas, consuprene, sandimmune, ecoral), nes pacientams jie yra daug sunkiau toleruoti nei metotreksatas, arava ir remikeids. dažnai skiriasi šalutinis poveikis. Dėl šių vaistų „sunkumo“, dėl jų prastos tolerancijos ir didelio šalutinio poveikio dažnumo, šie vaistai naudojami tik ekstremaliais atvejais, kai kiti pagrindiniai vaistai neveiksmingi.

3. Antimalariniai vaistai (delagilis ir plaquenil).

Antimalariniai vaistai delagil (dar žinomas kaip chlorokvinas, resokvinas, hingaminas) ir plaquenil (dar žinomas kaip hidroksichlorokinas, hidrochlorinas) jau seniai naudojami infekcinių ligų specialistams tropinei karštinei gydyti (maliarija). Tačiau XX a. reumatologai taip pat atkreipė dėmesį į juos. Jie pastebėjo, kad labai ilgai vartojant delagilą ir plaquenil gali paveikti reumatoidinio proceso aktyvumą, palaipsniui mažinant sąnarių uždegimą.

Deja, laikui bėgant paaiškėjo, kad šie vaistai veikia labai lėtai: gydomasis poveikis išsivysto tik po šešių mėnesių - nepertraukiamo gydymo metų. Delagilio ir plaquinil veiksmingumas taip pat buvo mažas. Tai yra silpniausia iš visų šiuolaikinių pagrindinių preparatų. Jų vienintelis privalumas yra geras toleravimas ir nedidelis šalutinis poveikis.

Nors šių vaistų veiksmingumas nėra labai didelis ir jie veikia lėtai, mes esame priversti juos naudoti šiandien, nes jaučiame santykinį antireumatinių vaistų trūkumą. Galų gale, kartais yra situacijų, kai kiti pagrindiniai įrankiai yra nesėkmingai išbandyti ir atšaukti dėl neveiksmingumo ar ryškių šalutinių poveikių. Tada reikia naudoti net silpną, tačiau vis dar turi specifinį anti-artritinį poveikį delagil ir plaquenil.

Na, be to, neįmanoma pasakyti apie inercijos stiprumą, kuris dažnai skatina reumatologus ir šiandien rekomenduoti antimalarinius vaistus. Matyt, pasenusi ir didžiulė taisyklė, prieš trisdešimt metų, buvo suaktyvinta, nurodydama, kad delagilis ar plaquenil gali būti skiriamas reumatoidiniu artritu sergantiems pacientams, tada aukso ar D-penicilamino, ir hormonai yra neišvengiami. Ši koncepcija yra akivaizdžiai pasenusi ir prieš tai buvo prieštaringa. Mano nuomone, turint aktyvų reumatoidinį artritą, nusikaltėlis yra palaukti, kol delagilis ar plaquenil veiksmai (ir tai yra šešių iki dvylikos mėnesių laikotarpis), net ir nenaudojant stipresnių pagrindinių vaistų.

Kai yra žinoma, kad aukso ar metotreksato druskos veiks per mėnesį ar du, švelniai tariant, yra absurdiška pasmerkti pacientą ilgai kenčiant nuo gydymo antimalariniais vaistais. Nepaisant to, kai kurie reumatologai vis dar vadovaujasi pasenusiais vadovėliais, o ypač delagilis arba plaquenil skiriami pacientams.

Daugumos pirmaujančių šiuolaikinių reumatologų nuomone, pagrindinė terapija turėtų būti pradėta nuo antimalarinių vaistų tik tuomet, kai reumatoidinis artritas yra labai lengvas, ir nereikia stipresnių vaistų, kurie turi geriausią gydomąjį poveikį, bet gali sukelti daugybę šalutinių poveikių. Iš tiesų, skirtingai nuo jų, antimalariniai vaistai yra beveik nekenksmingi. Tik retais atvejais, kai vartojamas ilgai vartojamas delagilis ar plaquenil, gali pasireikšti nepageidaujamų reakcijų atsiradimas.

4. Sulfonamidai (sulfasalazinas ir salazopiridazinas).

Sulfazalazinas ir salazopiridazinas yra antimikrobiniai vaistai, kurie sėkmingai naudojami gydant reumatoidinį artritą. Sulfonamidų terapinio poveikio stiprumas yra šiek tiek mažesnis už aukso ir metotreksato preparatus, jie yra gana panašūs į veiksmingumą su D-penicilaminu ir yra akivaizdžiai pranašesni už tokius vaistus kaip delagilis ir plaquenil.

Pagrindinis sulfonamidų privalumas, palyginti su kitais pagrindiniais vaistais, yra jų geras toleravimas - sulfazalazinas ir salazopiridazinas beveik nesukelia komplikacijų net ir ilgą laiką. Ilgalaikio vartojimo metu šalutinis poveikis pasireiškia tik 10–20% pacientų, ir šie šalutiniai reiškiniai beveik niekada nėra rimti.

Sumažina sulfato narkotikų privalumus tik lėtai vystant jų terapinį poveikį. Kai kurie sulfonamidų gydymo patobulinimai paprastai pastebimi tik po trijų gydymo mėnesių, o „piko forma“ pasiekiama po 6-12 mėnesių nuo gydymo pradžios.

5. D-penicilaminas.

D-penicilaminas (dar žinomas kaip cuprenil, trolololis, metalkaptazė, distaminas, artaminas) paprastai skiriamas tais atvejais, kai gydymas auksu ir metotreksatu neatleidžia paciento arba kai šie vaistai turi būti atšaukti dėl nepageidaujamų reakcijų. Tačiau D-penicilaminas, kuris yra šiek tiek mažiau veiksmingas nei auksas ir metotreksatas, yra gana toksiškas vaistas, kuris sukelia komplikacijas daug dažniau - vartojant D-penicilaminą, šalutinės reakcijos pasireiškia 30-40% atvejų ir dažniau pasireiškia seropozitiniu reumatoidiniu artritu nei seronegatyvus (maždaug 50% pirmojoje byloje, palyginti su 25-30% antruoju). Būtent dėl ​​sunkių šalutinių reiškinių aš stengiuosi, kad mano pacientams D-penicilaminas būtų skiriamas labai, labai retai, tik jei tai būtina.

Jūs galite paklausti: jei D-penicilaminas yra toks „sunkus“ vaistas, kodėl gydytojai vis dar jį skiria? Faktas yra tas, kad kartais kiti pagrindiniai įrankiai yra neveiksmingi arba jie turi būti atšaukti dėl šalutinio poveikio, o reumatologas tiesiog neturi kito pasirinkimo. Negalima palikti paciento be pagalbos, kai gydytojo arsenale yra stiprus vaistas - net jei šalutinio poveikio rizika yra pakankamai didelė. Galų gale, atsiradus pirmiesiems komplikacijų požymiams, atsiradusiems vartojant D-penicilaminą, galite atšaukti šį vaistą ir greitai pašalinti nemalonų poveikį. Be to, yra atvejų, kai pirmiausia reikia vartoti D-penicilaminą, pavyzdžiui, jei artritas sukėlė plaučių ar širdies reumatoidinių komplikacijų. Jis taip pat padeda gerai su tokiomis reumatoidinio artrito komplikacijomis, kaip amiloidozė.

Jei vaistas yra gerai toleruojamas ir nesant kontraindikacijų, gydymas D-penicilaminu tęsiasi iki 3-5 metų. Tada galite pertraukti per 1-2 metus ir vėl tęsti gydymą D-penicilaminu dar 3-4 metus. Laimei, kitaip nei vaistai nuo aukso, šis vaistas nepraranda veiksmingumo net po gydymo nutraukimo. Nors reikia nepamiršti, kad 10% pacientų, kurie ilgą laiką vartoja D-penicilaminą ir jaučiasi pagerėjusios būklės, gali pasireikšti ligos paūmėjimas - atsiranda vadinamasis „antrinio neveiksmingumo“ reiškinys.

Taigi, yra 5 pagrindinių vaistų grupės, skirtos kovoti su reumatoidiniu artritu. Visi jie turi savo privalumų ir, deja, jų trūkumus, kuriuos ką tik svarstėme. Labiausiai paplitęs klausimas, kurį pacientai klausia apie pagrindinę terapiją ir kurią dažnai aptaria pacientai internete, yra susijęs su galimų pagrindinių vaistų žalingumu. Taigi, vienas iš mėgėjų „specialistų“, kuris akivaizdžiai nesupranta šios problemos, viename iš internetinių forumų sakė: „Kokius vaistus skiria gydytojai, jei jie turi tiek daug šalutinių poveikių - vienas gydomas, kitas yra trikdomas?“.

Tai iš tikrųjų yra puikus dalykas, kai kai kurių siaurų žmonių noras viską matyti beveik gydytojų sąmokslu. Bet galbūt jie teisūs, ir mums tikrai nereikia išrašyti paciento jokių vaistų ir ypač pagrindinių vaistų? Leiskite sau kentėti ir kentėti?

Jei atsisakome nenaudojamų kritikų kritikų, faktai yra tokie: pagal daugybę mokslininkų ir gydytojų pastabų (ir pagal mano pastabas), tuo vėliau pacientui paskiriama pagrindinė terapija, tuo blogiau jam - liga yra daug sunkesnė, daug komplikacijų ir dažnai baigiasi mirtimi rezultatus Priešingai, jei pagrindiniai vaistai pacientui skiriami laiku, per pirmuosius ligos mėnesius, mes dažnai sugebame gerokai pagerinti paciento gerovę, o kartais paaiškėja, kad netgi sustabdo ligos vystymąsi.

Nors, žinoma, pagrindinis gydymas yra rimtas dalykas. Ir turime atsižvelgti į šalutinio poveikio galimybę. Štai kodėl gydantis gydytojas, kaip sako, turi nuolat laikyti pirštą ant pulso ir reguliariai stebėti paciento būklę. Taip pat pageidautina, kad pacientas kuo daugiau informuotų apie komplikacijas, kurias gali sukelti vaistai, ir informuoti gydytoją apie bet kokias įspėjimo reakcijas. Tikslas buvo suteikti jums maksimalią informaciją apie vaistus ir jų galimas nepageidaujamas reakcijas, kurias parašiau šiame skyriuje.

Bet vis tiek: kas yra pagrindinis vaistas, kuriuo pirmenybė teikiama kiekvienu atveju? Tik jūsų reumatologas gali atsakyti į šį klausimą. Tik jis žino (bet kuriuo atveju jis turėtų žinoti), kada ir kokios pagrindinės priemonės turėtų būti taikomos konkrečiam pacientui. Nors pagrindinių priemonių trūkumas yra būtent tai, kad gydytojams, turintiems absoliučią tikimybę, sunku atspėti, ar vaistas suteiks norimą terapinį poveikį. Atsakymą į šį klausimą galima gauti tik po mėnesio ar dviejų nuo narkotikų vartojimo pradžios. Ir jei vaistas neveikia, tada turite jį pakeisti ir vėl palaukti porą mėnesių.

Taigi, bazinės terapijos pasirinkimas kartais trunka nuo 4 iki 6 mėnesių. Terminas, žinoma, yra labai ilgas sergančiam asmeniui, bet turi būti nuolankus - mes neturime kito pasirinkimo. Bet mes galime pabandyti pagerinti paciento būklę šiam „laukimo laikotarpiui“, naudojant fizinio ir mechaninio poveikio imuninei sistemai metodus, naudojant priešuždegiminius vaistus ir naudojant vietinį poveikį sąnariams. Apie juos pokalbis tęsis.

Įvairių grupių priešuždegiminiai vaistai

1. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU).

Kaip pirmoji pagalba reiškia su sąnarių skausmas yra dažniausiai naudojamas "tradicinę" nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo - diklofenako, ibuprofeno, ketoprofeno, piroksikamo, indometacino, fenilbutazono ir kitų nesteroidinių priešuždegiminių vaistų reumatoidiniam artritui gydyti efektyviai sumažinti sąnarių uždegimą ir mažina skausmą..

Be abejo, šie vaistai gali žymiai palengvinti paciento gyvenimą, tačiau neįmanoma išgydyti reumatoidinio artrito su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Jie nėra naudojami gydyti artritą, bet laikinai sumažinti sąnarių uždegimą ir skausmą. Tai reiškia, kad jie negali sustabdyti ligos vystymosi, bet yra naudojami tik simptomiškai. Ir kai tik pacientas nustoja juos vartoti, liga palaipsniui grįžta.

Vis dėlto, kadangi reumatoidiniu artritu sergančiam asmeniui yra labai sunku atlikti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, o NVNU vartojimas artritui trunka ilgai, kalbėkime apie tai, kaip juos geriausiai panaudoti.

Gydymas turėtų prasidėti mažiausiai toksiškų vaistų. Tai yra tie, kurie greitai absorbuojami ir lengvai pašalinami iš organizmo. Tokie vaistai yra diklofenakas, ibuprofenas, ketoprofenas ir jų dariniai, taip pat selektyvūs priešuždegiminiai vaistai. Indometacinas, piroksikamas, ketorolakas ir jų analogai ilgiau pašalinami iš organizmo, yra laikomi „sunkesniais“ vaistais, todėl jie bando juos skirti rečiau, daugiausia tiems pacientams, kuriems yra mažiau inkstų, širdies ir kraujagyslių sistemos ir skrandžio šalutinio poveikio rizikos. Be to, atsižvelgiant į tai, kad vyresnio amžiaus žmonėms indometacinas gali sukelti psichikos sutrikimų atsiradimą, jis paprastai skiriamas tik jaunų ar vidutinio amžiaus pacientams.

Antrasis atrankos kriterijus yra vaisto veiksmingumas. Paprastai nesteroidinių priešuždegiminių vaistų vartojimo terapinis poveikis greitai atsiranda per pirmąsias tris – septynias gydymo dienas. Jei per šį laiką nepagerės priešuždegiminio vaisto vartojimas, jis turėtų būti pakeistas į kitą.

Šiuo atveju diklofenakas laikomas vienu iš efektyviausių priešuždegiminių vaistų. Tiesa, daugelis pacientų ir net gydytojai yra išsigandę pernelyg išsamią vaisto santrauką. Ypač ta dalis, kurioje tiksliai išvardijamos visos galimos komplikacijos ir šalutinis poveikis. Dauguma žmonių, kurie skaitė abstrakčią nuomonę, mano, kad jie tikrai turės visas išvardytas komplikacijas. Tuo tarpu diklofenakas nėra blogesnis už aspiriną, kurį daugelis išgeria be mąstymo. Tik abstrakčiai, kad diklofenakas būtų parašytas sąžiningiau ir išsamiau. Ir šie šalutiniai reiškiniai atsiranda toli nuo visų žmonių, net ir diklofenako ar jo analogų vartojimo metais.

2. Selektyvūs vaistai nuo uždegimo (narkotikų movalis).

Selektyvūs priešuždegiminiai vaistai - vaistas Movalis - buvo sukurti siekiant sumažinti ilgalaikių vaistų šalutinių poveikių skaičių. Reumatoidinio artrito atveju movalis yra beveik toks pat veiksmingas kaip kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, pašalina uždegimą ir skausmą, tačiau turi mažiausiai kontraindikacijų ir sukelia mažiau nepageidaujamų reakcijų, ypač iš virškinimo trakto. Jis gali būti girtas ilgą laiką, kursai svyruoja nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių ir net metų (žinoma, tik prižiūrint gydytojui).

„Movalis“ yra paprasta naudoti - pakanka vienos vaisto tabletės arba žvakės visą dieną, ty reikia vartoti vieną kartą per dieną: ryte arba naktį. Labiausiai ūmiais atvejais buvo sukurta injekcinė injekcinė forma „Movalis“.

Tose situacijose, kai reikia greitai sustabdyti stiprių skausmų išpuolį sąnariuose, pirmuosius 5-7 dienas injekcijos formoje galime naudoti movalis, o tada pereiti prie panašių tablečių, kurias pacientas turės vartoti ilgą laiką.

3. Kortikosteroidų hormonai (kortikosteroidai).

Norėdami greitai padėti reumatoidinio artrito sergantiems pacientams, daugelis gydytojų, ypač užsienio, be nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, nedvejodami paskiria priešuždegiminius kortikosteroidų hormonus: prednizoloną (dar vadinamą vaistais), triamcinololį (taip pat žinomas kaip kenalog, polcortolonas, triamsinololis, ko-coAc- tas pats metipred, medrol, depo-medrol), betametazonas (dar žinomas kaip diprospanas, fosfonas, celestonas).

Tarp mūsų gydytojų yra du poliariai skirtingi požiūriai į hormoninių kortikosteroidų vartojimą. Kai kurie gydytojai vienareikšmiškai sveikina jų vartojimą medicinos tikslais, o kiti visiškai atmeta ir ignoruoja. Todėl pacientai, stengdamiesi sekti „medicinos mados“ tendencijomis, yra visiškai nuostolingi: ar tokie hormonai yra naudingi artritui ar kenksmingiems, ar jie gali būti naudojami? Na, kalbėkime kartu.

Viena vertus, tokių hormonų vartojimas beveik visada prisideda prie aiškios paciento būklės pagerėjimo. Iš karto sumažėja sąnarių skausmas, išnyksta ryto sustingimas, silpnumas ir šaltkrėtis. Natūralu, kad toks greitas rezultatas daro bet kurį pacientą dėkingas gydytojui. Mokamos medicinos sąlygomis ši dėkingumas dažnai stiprinamas finansiškai - dėl tokios lengvatos pacientas yra pasirengęs mokėti pinigus ir daug jo -, kuri yra pagrindinė Vakarų ir modernios mokamos medicinos paskata.

Deja, pacientai, vartojantys kortikosteroidų hormonus, dažnai nesupranta, kad jie gauna gana stiprų smūgį visoms kūno sistemoms. Galų gale, kortikosteroidai yra streso hormonai. Ir kol pacientas vartoja šiuos hormonus, jis jaučiasi gerai. Bet jei juos atšaukiate arba mažinate dozę, liga pažodžiui padvigubėja arba trunka su asmeniu.

Jūs galite paklausti: galbūt, jūs neturėtumėte atšaukti hormonų, bet ir toliau juos visą laiką? Ne, tai nėra galimybė. Tai, kad laikui bėgant kortikosteroidai nebetirba skausmo ir jų naudojimo pradžioje, tai yra pusė problemos. Blogiausia, šalutiniai poveikiai, atsirandantys dėl jų naudojimo, laipsniškai „kaupiasi“.

Yra nemažai tokių šalutinių poveikių - kortikosteroidai prisideda prie Itsenko-Cushing simptomų komplekso vystymosi, kuriame natrio ir vandens kiekis organizme išlieka galimas edemos atsiradimas ir padidėjęs kraujospūdis. Be to, tokie hormonai padidina cukraus kiekį kraujyje iki cukrinio diabeto vystymosi, padeda padidinti kūno svorį, mažina imunitetą, provokuoja skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų atsiradimą kai kuriems pacientams, padidina kraujo krešulių riziką. Ilgalaikis kortikosteroidų, spuogų, mėnulio formos veido, menstruacijų sutrikimų ir hemoraginio pankreatito atsiradimas gali pasireikšti. Kai kuriems pacientams atsiranda nervų sistemos reakcija: nemiga, euforija, agitacija (kai kuriais atvejais, net ir vystant psichozę), pasireiškia epilepsijos priepuoliai. Be to, ilgai vartojant vaistinius preparatus kortikosteroidai slopina organizmo natūralių hormonų gamybą.

Dėl to anksčiau ar vėliau atsiranda laikas, kai dėl šalutinio poveikio pacientas yra priverstas atsisakyti vartoti kortikosteroidų hormonus. Tačiau tai nėra taip lengva padaryti. Kūnas nebegali veikti be kortikosteroidų iš išorės, o greitas jų dozės sumažėjimas sukelia staigų sveikatos pablogėjimą ir sąnarių skausmo pablogėjimą. Todėl būtina laipsniškai sumažinti suvartojamų hormonų dozes, kelis miligramus per savaitę. Ir galutinis jų panaikinimas keletą mėnesių. Bet net ir tokiu laipsnišku hormonų dozės sumažėjimu, procesas retai vyksta neskausmingai organizmui.

Taigi, prieš skiriant pacientui hormonų terapiją, gydytojas turi sverti tris kartus, kas bus daugiau dėl tokio gydymo - žalos ar naudos. Mano nuomone, hormonai turėtų būti skiriami tik esant dideliam artrito aktyvumui, o „zakashlivanii“ - atliekant uždegiminių parametrų analizę (pvz., Padidėjęs ESR arba ROE, didesnis nei 40 mm / val., Didinant C reaktyvaus baltymo, seromucoido ir kitų rodiklių lygį) ), ypač jei nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai nepalieka uždegimo ir kartu su sunkiais ligonių skausmais ir silpnumu.

Be abejo, hormonai turėtų būti skiriami atsiradus keletui vadinamųjų artrito sisteminių komplikacijų - Felty sindromo, Still sindromo, reumato polimialgijos ir kt. Tai yra, viena vertus, gydytojas neturi teisės skirti hormonų visiems, bet jis neturėtų atsisakyti jų taikymas tais atvejais, kai jie iš tikrųjų yra būtini. Iš tiesų, kai kuriose situacijose hormonų naudojimas, be pernelyg didelio, gali išgelbėti paciento gyvenimą. Todėl, norint kreiptis į jų naudojimo klausimą, turėtų būti labai subalansuota, ir, žinoma, taip pat turi būti atsižvelgta į kontraindikacijų hormoniniam gydymui buvimą.

Fizinio ir mechaninio poveikio imuninei sistemai metodai

1. Krūtinės limfos kanalo drenavimas.

Šios procedūros metu limfos kanalas imamas iš krūtinės limfos kanalo per drenažo aparatą. Gautas limfas dedamas į centrifugą, o ląstelių nuosėdos atskiriamos nuo limfos, naudojant centrifugą. Tuomet skysta dalis išvalytos limfos grįžta per drenažą į limfos kanalą. Tokiu būdu limfinės ląstelės išvalomos ir pašalinamos iš uždegimo ir ląstelių suskirstymo bei gyvybiškai pavojingų mikroorganizmų elementų. Terapinis poveikis pasireiškia per 1-2 savaites po ilgalaikio drenažo veikimo. Tačiau praėjus kelioms savaitėms po drenažo pašalinimo, liga dažnai pasikartoja, todėl krūtinės limfos kanalo drenažas retai naudojamas artritui gydyti.

2. Limfocitoforezė.

Limfocitoforezės metu centrifugoje lėtai pašalinami 2 kraujo ląstelių tipai - limfocitai ir monocitai. Per 1 minutę galima išvalyti 50-75 ml kraujo, šiuo atveju apie 11-13x1010 limfocitų pašalinami per 4 valandas po procedūros. Dėl to sumažėja kraujo "reaktyvumas" ir sumažėja uždegimo laipsnis. Šis metodas palengvina krūtinės ląstos limfos kanalą, pacientai jį lengviau toleruoja. Tačiau tai reikalauja brangios įrangos, todėl procedūros kaina yra didelė. Be to, limfocitoforezė taip pat suteikia labai trumpą ir nedidelį teigiamą poveikį (tik kelias savaites). Todėl šis metodas nėra plačiai naudojamas ir naudojamas retai.

3. Plazmoforezė.

Plazmaferezės metu mechaniškai pašalinkite didelius kraujo plazmos kiekius, turinčius reumatoidinį faktorių, imuninius kompleksus, uždegiminius mediatorius ir kitas patologines priemaišas. Tuo pačiu metu į paciento kraujotaką švirkščiama donoro plazma arba albulinas. Norint pasiekti visišką gydomąjį poveikį, per vieną seansą, trunkantį ilgiau nei 5 valandas, pašalinamas didelis kiekis plazmos: apie 40 ml plazmos kiekvienam paciento kūno svorio kilogramui. Gydymo kursas 6 savaites skyrė 15-20 procedūrų.

Procedūros rezultatas žymiai sumažina imunoglobulinų, ESR ar ESR ir kitų uždegimo elementų skaičių; yra akivaizdus paciento būklės pagerėjimas. Dėl šio procedūros poveikio plazmaferezė gali būti sėkmingai naudojama tiek kaip pagalbinė terapija pagrindinių vaistų vartojimui, tiek „budėjimo režime“, o pagrindinė terapija dar neturėjo laiko veikti. Tačiau procedūros metu gali kilti tam tikrų komplikacijų. Kūno viduje gali atsirasti skysčių susilaikymas, gali atsirasti patinimas, o kalio ir hemoglobino kiekis kraujyje gali sumažėti.

Antrasis plazmoforezės minusas yra santykinai didelės procedūros išlaidos. Atsižvelgiant į tai, kad pacientui reikia bent 15 gydymo procedūrų, tokiai terapijai dažnai reikia labai didelių medžiagų. Ir vėl, procedūros poveikis nėra labai stabilus - be gydymo, paciento kūnas po kelių mėnesių grįžta į pradinę būseną. Todėl, idealiu atveju, plazmaporezė pacientui turėtų būti skiriama tik kaip kombinuoto gydymo dalis, derinama su pagrindiniais preparatais.

4. Limfoidinio audinio spinduliavimas.

Metodas susideda iš limfinio audinio (limfmazgių, blužnies, kamščių liaukos) iš eilės apšvitinimo iki 150-220 rad. Pirmą kartą šis metodas buvo taikomas 1980 metais. Po gydymo kursų (iki 4000 džiaugsmo per kursą) pacientai, sergantys reumatoidiniu artritu, pastebimai pagerina jų būklę, o kai kuriais atvejais sumažina vartojamų kortikosteroidų ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo skaičių, o kai kuriais atvejais netgi juos pašalina. Pagerinimo laikotarpis po procedūros trunka nuo 1 iki 2 metų. Tačiau kai kuriais atvejais gydymo metu arba po švitinimo pacientai turi tam tikrų komplikacijų: pykinimas, silpnumas, leukocitų skaičiaus sumažėjimas kraujyje ir kartais kiti šalutiniai reiškiniai.

Vietinis aktyvaus reumatoidinio artrito gydymas

1. Kraujagyslių kortikosteroidų intraartikulinis vartojimas.

Dažniausiai kortikosteroidų hormonai švirkščiami į sąnarį: kenalog, diprospanas, hidrokortizonas, phlosterone, celeston, metipred, depo-medrol. Kortikosteroidai yra geri, nes jie greitai ir veiksmingai slopina skausmą ir uždegimą, esant patinimas ir patinimas. Tai greitis, kuriuo pasiekiamas terapinis efektas - priežastis, kodėl kortikosteroidų injekcijos įgijo ypatingą populiarumą tarp gydytojų.

Kortikosteroidų hormonų įvedimas į sąnarį padeda pacientui išgyventi ypač ūminio atskirų sąnarių uždegimo laikotarpį. Tokios intraartikulinės injekcijos gali žymiai palengvinti paciento gyvenimą net sunkiais reumatoidinio artrito atvejais. Tačiau paprastai injekcijos terapinis poveikis trunka tik 3-4 savaites. Tada uždegimas vėl pradeda augti.

Tai reiškia, kad tokios injekcijos jokiu būdu nėra panacėja. Be to, jie negali būti atliekami pernelyg dažnai - kitaip hormonai turės neigiamą poveikį visam kūnui. Todėl intervalai tarp tokių procedūrų turėtų būti bent 7-10 dienų. Ir vienoje jungtyje, netgi dideliais intervalais, nepageidautina daugiau nei 5-8 hormoninių injekcijų. Galų gale, pernelyg dažnos hormonų injekcijos sukelia sąnarių ir aplinkinių raumenų raiščių struktūros pažeidimą, palaipsniui sukeldamos sąnarį ir sunaikindama kremzles.

2. Lazerio terapija.

Šis metodas reumatoidinio artrito metu yra lengvas priešuždegiminis poveikis. Lazerinė terapija naudojama kaip atskiras būdas reumatoidiniam artritui gydyti ir kartu su pagrindiniu gydymu.

Lazerio spinduliavimui paciento organizme yra du būdai. Ūminės reumatoidinio artrito fazės metu lazeris neapšviečia paciento sąnarių, o ulnaro venų sritis - tai yra spinduliuotė, paveikianti kraujo cirkuliaciją kūno viduje. Manoma, kad po lazerio apšvitinimo kraujyje organizme vyksta įvairūs teigiami pokyčiai: imunitetas normalizuojasi, pagerėja kraujo aprūpinimas organais ir audiniais, mažėja bet koks uždegimas ir slopinami infekcijos centrai.

Lėtinėje ligos fazėje (su normalizuojant tyrimus ir kūno temperatūrą) lazeris tiesiogiai veikia reumatoidinio artrito paciento sąnarius. Tai daroma su sąlyga, kad pacientas turi normalų testą ir kūno temperatūrą. 80% pacientų pagerėja po gydymo lazeriu, nors gydymo kurso pradžioje atsiranda trumpalaikis ligos paūmėjimas.

Apskritai, palankiausi rezultatai pastebimi pacientams, kurių reumatoidinis artritas yra vangus, lengvas. Esant sunkioms ligos formoms lazeris neveiksmingas. Gydymo kursą sudaro 15-20 procedūrų, atliekamų kas antrą dieną.

Lazerio vartojimo kontraindikacijos yra naviko ligos, kraujo ligos, hipertirozė, infekcinės ligos, fizinis išsekimas, kraujavimas, miokardo infarktas, insultas, tuberkuliozė, cirozė, hipertenzinė krizė.

3. Krioterapija - vietinio aušinimo poveikis.

Krioterapija yra vienas iš geriausių reumatoidinio, psoriazinio ir reaktyvaus artrito gydymo, taip pat ir Bechterew'o ligos. Krioterapija sėkmingai naudojama tiek ūminiuose, tiek lėtiniuose reumatoidinio artrito etapuose. Gydymas yra beveik nekenksmingas ir neturi beveik jokių kontraindikacijų, tačiau reikalauja reguliarumo. Daugiau kaip 80% pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, pastebimas pagerėjimas po krioterapijos.

Yra du pagrindiniai krioterapijos techniniai metodai: sausas krioterapija (itin žemos temperatūros oras, ypač cryosaun naudojimas) ir „skystas krioterapija“ - organizmo veikimas skysto azoto srautu.

Kai „skystoji krioterapija“ ant paveiktų sąnarių arba atgal nukreipia skysto azoto srautą, azotas iš karto išgaruoja ir greitai atvėsina poveikio vietą. Dėl šios procedūros galima pasiekti ryškią kūno ir paveiktų sąnarių reakciją - sumažėja sąnarių uždegimas ir patinimas, pagerėja kraujotaka ir metabolizmas, sumažėja skausmas. Gydymo kursas apima 8-12 procedūrų, atliekamų kasdien arba kas antrą dieną.

Tinkamai veikiant, krioterapija su skystu azotu beveik neturi kontraindikacijų ir gali būti naudojama net senyviems, silpniems pacientams gydyti. Jis negali būti naudojamas tik su Raynaud sindromu, kai kuriais aritmijos atvejais ir iš karto po širdies priepuolio ar insulto.

Sauso krioterapijos metu nuogas pacientas labai trumpą laiką dedamas į specialų kambarį - kriosunaą, kur tiekiamas labai šaltas oras. Sausos krioterapijos poveikis vietinių pacientų uždegimo sąnariams yra mažesnis, tačiau vienodai skystas krioterapija turi gerą poveikį bendrajai reumatoidinio artrito pacientų būklei, ypač kai pacientas turi didelę sąnarių grupę, kuri yra uždegusi. Tačiau ceteris paribus, sausas krioterapija komerciniuose medicinos centruose paprastai yra daug brangesnis nei skystas krioterapija, nes tam reikia sudėtingesnės ir brangesnės įrangos.

4. Gydomieji tepalai ir kremai.

Gydomieji tepalai ir kremai dažnai reklamuojami kaip priemonė, garantuojanti gydymą nuo sąnarių ligų. Tačiau su artritu gydomieji tepalai gali tik šiek tiek palengvinti pacientą. Paprastai reumatoidiniu artritu vartojami tepalai, pagrįsti nesteroidinėmis priešuždegiminėmis medžiagomis (indometacinas, butadionas, ilgas, voltaren-gelis, greitas gelis ir tt). Deja, jie neveikia taip veiksmingai, kaip norėtume, nes oda neužima daugiau kaip 5–7% veikliosios medžiagos, o tai nėra pakankamai, kad būtų sukurtas visavertis priešuždegiminis poveikis. Bet tada šie tepalai beveik niekada nesukelia tų šalutinių poveikių, kurie atsiranda dėl nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vidaus naudojimo. Tai yra, jie yra beveik nekenksmingi.

Reumatoidinio artrito fizioterapinis gydymas

Masažas ir bet kokios fizioterapijos procedūros, išskyrus krioterapiją ir lazerį, reumatoidiniam artritui atliekamos tik tada, kai pasibaigia artrito paūmėjimas, o kraujo skausmas vėl tampa normalus. Galų gale, fizioterapija ir masažas turi stimuliuojančią įtaką organizmui, kuris yra naudingas artritui, tačiau su artritu jis gali padidinti sąnarių uždegimą. Todėl fizioterapija ir masažas atliekami tik esant normaliai kūno temperatūrai, geriems kraujo tyrimams ir nesant paraudimo ir sąnarių patinimo (paraudimas ir patinimas rodo patologinio "uždegiminio" skysčio kaupimąsi sąnaryje).

Dar kartą pabrėžiu: masažas ir beveik visos fizioterapinės procedūros, išskyrus krioterapiją ir lazerį, yra visiškai kontraindikuotinos esant vidutiniam ir aukštam reumatoidinio artrito aktyvumui, o pastebimas sąnarių uždegimas tęsiasi! Ir tik pasibaigus paūmėjimui, galima pereiti į minkštą masažą ir fizioterapiją, kad būtų pagerinta ligonių sąnarių kraujotaka, sumažėja jų deformacija ir padidėja jų judumas.

Šiuo tikslu naudojama infraraudonoji spinduliuotė, diatherma, UHF, parafino vaškas, ozokeritas ir terapinis purvas. Šie fizioterapijos tipai skatina raumenų atsipalaidavimą ir sąnarių sutrumpinimą, pagerina ligų sąnarių mitybą. Fonoforezė su vaistais (pvz., Hidrokortizonu) taip pat sėkmingai naudojama. Fonoforezė turi nedidelį priešuždegiminį poveikį paciento sąnariams.

Radioterapija reumatoidiniam artritui vartojama rečiau. Metodas apima paveiktų sąnarių poveikį mažoms rentgeno spindulių dozėms. Mažos spinduliuotės dozės turi stiprų skausmą malšinantį ir priešuždegiminį poveikį ir nesukelia sunkių komplikacijų. Kartais radioterapija naudojama siekiant sustiprinti priešuždegiminį pagrindinių vaistų poveikį, net ir esant aktyviam reumatoidiniam artritui.

Dieta reumatoidiniam artritui

Dieta reumatoidiniam artritui yra vienas svarbiausių gydymo komponentų. Kai kuriems pacientams yra aiškus ryšys tarp uždegimo aktyvumo ir tam tikrų maisto produktų toleravimo. Artrito paūmėjimas atsiranda, kai valgomi maisto produktai, kurie "alergiški" organizmui, o jų atšaukimas sąlygoja būklės pagerėjimą. Dažniausiai, pasak kai kurių mokslininkų, reumatoidinio artrito uždegiminio proceso paūmėjimas prisideda prie kukurūzų, kviečių, kiaulienos, citrusinių vaisių, avižinių, rugių, pieno ir pieno produktų vartojimo. Tai reiškia, kad visi šie produktai, jei įmanoma, turėtų būti riboti arba pašalinti iš reumatoidinio artrito paciento dietos. Rekomenduojama naudoti žuvis, žuvų taukus ir kitas jūros gėrybes, taip pat daržoves, vaisius, vištienos kiaušinius, perlų miežius ir grikių kruopas. Maitinimas turėtų būti dalinis ir dažnas, 5-6 kartus per dieną.

Geriausia virti virti. Stenkitės sumažinti druskos naudojimą ir valgyti kuo mažiau kepto arba rūkyto maisto. Kai kurie mokslininkai rekomenduoja reumatoidiniu artritu sergantiems pacientams paprastai pereiti prie 10 dietos (žr. 1 skyrių).

Straipsnis Dr. Evdokimenko © už knygą „Artritas“, paskelbtas 2003 m.
Redaguota 2011 m
Visos teisės saugomos.